HOME 施設様ご紹介フォーム 施設様ご紹介フォーム ※こちらはパートナー企業様専用のフォームとなります。 下記項目をご記入の上、送信ボタンを押してください。 ご紹介施設情報 施設名 (必須) 施設名(カナ)(必須) 郵便番号 (必須) 住所(必須) 住所(カナ)(必須) ご担当部署名 ご担当者名 (必須) ご担当者名 (カナ)(必須) 電話番号 (必須) FAX番号 メールアドレス パートナー(ご紹介者)様情報 貴社名(必須) 貴社名 (カナ)(必須) 郵便番号 (必須) 住所(必須) 住所(カナ) (必須) ご担当部署名 ご担当者名 (必須) ご担当者名 (カナ) (必須) 電話番号 (必須) FAX番号 メールアドレス ご確認事項 備考・その他ご連絡事項 下記「個人情報の取り扱いについて」をご確認ください。 (必須) 「個人情報の取り扱いについて」に同意のうえ申込みます。 個人情報の取扱いについて ご入力いただく個人情報は、お問い合わせやカタログ請求について、ご回答する目的でのみ使用し、<法令に基づく場合を除いて、ご本人の同意を得ることなく他に利用及び提供することはありません。また、個人情報の取り扱いを委託する場合は、当社の厳正な管理の下で行います。必要事項をご入力いただけない場合は、お問い合わせを受けれない場合がありますので、ご了承ください。なお、サービスの品質向上のため、クッキーやウェブビーコン等を用いるなどして情報を取得し、利用することがあります。個人情報について、利用目的の通知、開示等・訂正等・利用停止等のご希望やその他のお問い合わせについては、下記までお問い合わせください。個人情報取扱い事業者及び個人情報保護管理者株式会社ワンステップ 取締役 足立好子 【個人情報に関するお問い合わせ先】いきいき通販電話 0570-042555